L’ostéoporose : une maladie à dépister

L’ostéoporose n’est pas une fatalité liée au vieillissement, mais une maladie à dépister

Jean-Marc Féron, Sorbonne Université

En France, environ 4 millions de personnes sont concernées par la fragilité osseuse ou ostéoporose, dont 25 % d’hommes.

Les fractures de fragilité qui en résultent et, en général, la révèlent ont des conséquences importantes sur la vie des personnes concernées, notamment en termes de perte d’autonomie. Ainsi, après une fracture du col du fémur, moins de la moitié des patients de plus de 60 ans retrouvent leur niveau d’activité antérieur. Le poids économique de l’ostéoporose est en outre considérable : le coût annuel des fractures qu’elle engendre est estimé à 5,4 milliards d’euros.

Pour lutter correctement contre cette affection, la première étape est de la reconnaître pour ce qu’elle est vraiment : une maladie que l’on peut dépister et soigner, et non une évolution physiologique inéluctable liée au vieillissement.

L’ostéoporose, une maladie longtemps asymptomatique

Selon l’Organisation mondiale de la Santé, l’ostéoporose est une « maladie généralisée du squelette, caractérisée par une baisse de densité osseuse et des altérations de la microarchitecture trabéculaire de l’os, conduisant à une fragilité osseuse exagérée et donc à un risque élevé de fractures ». Elle survient lorsque l’activité de certaines cellules de l’os est modifiée.

Au cours de l’existence, les os se renouvellent et se réparent continuellement. Ce remodelage, qui entretient la solidité osseuse, implique principalement deux types de cellules, les ostéoclastes et les ostéoblastes. Les ostéoclastes créent des lacunes dans l’os ancien, puis ces trous sont comblés par d’autres cellules, les ostéoblastes. Ce processus, équilibré, est sous l’influence de nombreux facteurs, notamment hormonaux.

S’il est moins efficace avec l’âge, entraînant une perte de densité osseuse, dans l’ostéoporose, il devient pathologique. Le remodelage osseux s’accélère, et les ostéoclastes détruisent trop de tissu osseux, sans qu’il soit remplacé. L’os devient moins résistant, ce qui augmente le risque de fracture.

Bien que ce mécanisme pathologique soit connu, on constate un déni général de la réalité de cette affection, par les patients, mais aussi par certains professionnels de santé. Ceci s’explique par le fait que la maladie évolue sans symptôme, jusqu’à la survenue de la complication, la première fracture dite « de fragilité ».

Consécutive à un traumatisme mineur, comme une chute de la position debout ou d’une hauteur moindre, cette fracture est l’accident qui va révéler la maladie. Elle peut être aussi spontanée, comme cela arrive fréquemment au niveau des vertèbres. Le plus souvent, ces fractures vertébrales (ou tassements) ne sont pas douloureuses. Cependant, elles entraînent une diminution importante de la taille (jusqu’à 3 ou 4 cm), et peuvent aussi voûter le dos, lorsque plusieurs surviennent successivement.

Une maladie qui se révèle avec l’âge

En 2017, l’incidence des fractures de fragilité était de 380 000, dont 20 % au niveau de la hanche et 15 % à la colonne vertébrale.

Ces fractures de fragilité sont corrélées à l’âge. Les praticiens doivent les soupçonner à partir de 50 ou 55 ans. Du fait d’une augmentation de l’espérance de vie, on estime que leur nombre atteindra 470 000 en 2030. Le coût actuel de 5,4 milliards d’euros passerait alors à 6,8 milliards d’euros.

La Haute autorité de santé et les sociétés savantes ont formulé des recommandations pour diagnostiquer l’ostéoporose. Malgré tout, le dépistage par mesure de la densité minérale osseuse (on expose l’os à une très faible quantité de rayons X, plus il est dense, plus il les absorbe), une évaluation des facteurs de risque de nouvelles fractures ainsi que l’instauration d’un traitement spécifique anti-ostéoporotique ne sont réalisés que dans moins de 20 % des cas.

Cet état de fait n’est pas spécifique à la France, et malgré les efforts considérables réalisés ces dernières années par de nombreuses organisations internationales pour une prise de conscience du problème et l’amélioration de la prise en charge des patients avec fractures de fragilité, les améliorations espérées restent très insuffisantes.

Dépister précocement pour traiter plus efficacement

La première fracture de fragilité constitue le facteur le plus prédictif de survenue d’autres fractures. Après une première fracture, un patient augmente le risque d’avoir une autre fracture un délai assez court, de six mois à un an. Le risque est maximum au cours des 2 premières années après la fracture initiale, puisqu’il est multiplié par 5. Le risque augmente de façon exponentielle après chaque fracture.

Ce risque « imminent » de fracture suite à un premier accident impose de dépister l’ostéoporose précocement, afin de la traiter rapidement. Détecter au plus tôt la fragilité osseuse est d’autant plus important que les traitements ne font effet qu’au bout de quelques mois.

Différents traitements spécifiques sont disponibles en fonction de l’évaluation individuelle des patients. Les médicaments les plus utilisés (bisphosphonates) visent à freiner l’activité des ostéoclastes afin de limiter la perte osseuse. La supplémentation concomitante en calcium et vitamine D est souvent nécessaire, néanmoins rappelons qu’elle ne constitue pas un traitement préventif du risque de fracture.

En revanche, si certains facteurs de risque ne peuvent être modifiés (âge, sexe féminin, les antécédents familiaux), l’observation de règles d’hygiène de vie peut avoir des effets bénéfiques. L’exercice physique a notamment un effet positif sur la densité minérale osseuse, tandis qu’à l’inverse, l’alcool et le tabac favorisent la perte osseuse.

Mettre en place des « filières fractures » pour mieux prendre en charge

Un « appel à agir » a été lancé en 2016, lors du 5^e congrès du Fragility Fracture Network soutenu par les organisations internationales et nationales de tous les intervenants (gériatres, chirurgiens orthopédistes, médecins-internistes, rhumatologues, rééducateurs, etc.). Il a pour but de promouvoir une prise en charge multidisciplinaire des patients qui souffrent de fractures de fragilité et d’assurer dès la première fracture une prévention efficace.

La solution passe par la mise en place de filières fractures, sur le modèle initié au Royaume-Uni, qui a prouvé dans d’autres pays son efficacité tant sur la qualité de vie des patients que sur le plan économique.

Celles-ci déterminent un parcours du patient entre différents départements (le plus souvent urgences, chirurgie orthopédique, rhumatologie, rééducation, gériatrie) de l’établissement de soins ayant pris en charge le patient pour le traitement de la première fracture, celle qui a révélé ou suggéré une fragilité osseuse. L'organisation en filière assure une communication efficace avec le médecin traitant et les professionnels de santé assurant le suivi du patient.

La mise en pratique systématique des recommandations de dépistage et de traitement de l’ostéoporose permettrait de combler le fossé existant entre la fracture de fragilité et le traitement préventif d’autres fractures, évitant environ 700 000 fractures d’ici 2025.

Récemment annoncé par le gouvernement, le plan « Ma Santé 2022 », stratégie de transformation du système de santé, a listé en première recommandation de ses 54 mesures :

« L’élaboration de guides/référentiels de parcours, répondant à l’exigence de pertinence, co-construits et validés par les professionnels de santé : pour l’insuffisance cardiaque et l’ostéoporose d’ici la fin de l’année avec un élargissement, d’ici à 12 mois, de la démarche aux principales pathologies chroniques »

Cette étape, qui devrait être précisée en début d’année 2019, est de la plus haute importance pour combattre ce problème majeur de santé publique, qui entraîne un excès de mortalité, retentit gravement sur la qualité de vie des patients et fait peser un très lourd fardeau économique sur la société.

Pour en savoir plus :

- le site du GRIO (Groupe de Recherche et d’Information sur les Ostéoporoses) ;
- le site de l’AFLAR (association française de lutte antirhumatismale AFLAR) ;
- le site de l’International Osteoporosis Foundation | Bone Health.

Jean-Marc Féron, Professeur des universités - Consultant des Hôpitaux, Sorbonne Université

Cet article est republié à partir de The Conversation sous licence Creative Commons. Lire l’article original.